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一、引言

作为关系基本民生的重要服务产业,对医疗卫生行业进行的改革和调整在各国发展和转型中都极具标志性。在我国,除了医疗卫生服务行业本身所具有的特殊性外,经济发展的一系列阶段性特征也使医疗卫生行业的改革表现出更为突出的复杂性和紧迫性。一方面,我国的医疗卫生行业脱胎于计划经济体制,在计划经济向市场经济的转型过程中,逐渐从完全封闭的国内市场和集体所有制保护中走出来,不得不开始谨慎面对民营资本和外资资本的竞争。另一方面,整个社会正处于深刻的改革进程中,来自于财税、金融等领域的变革必然会直接或间接地作用于医疗卫生行业的政策选择,在其内部形成了各类利益群体错综复杂的局面,推行改革必须通盘考虑,具备长远视野。

二、卫生行业税制设计的理论基础

卫生服务一般可以分为两类,一类是对已经出现的各类疾病进行治疗,使人体恢复健康的临床医疗服务;另一类是提升人群整体健康水平、改善公共卫生环境的公共卫生服务,包括卫生监督、传染病免疫和检测、健康教育、水质检测等。后一类服务具有典型的非排他性和有限的非竞争性,将其纳入准公共产品范畴,由政府承担主要责任是无可争议的。对于前一类服务,就其经济性质而言,具有私人性,但由于医疗服务所具有的特殊性,若任由私人市场供应,势必会造成供给不足,必须要求政府介入。

其一,医疗服务市场供需双方存在严重的信息不对称性。医疗市场中存在着医患信息不对等问题,相对于医生来讲,病人缺乏足够的医学知识,无法判断医疗质量的好坏以及与价格是否相符,必须面对不确定的治疗结果,若医疗机构以利润极大化为目标,就会藉此对病人收取高价格,实际上却提供低质量的服务,导致医院与病人之间的契约失效。这种市场失灵决定了政府参与的必要性。

其二,医疗服务具有外部性的特征。对外部性的讨论开始只局限于一些传染性疾病的防疫小,这是显而易见的。但这种讨论后来逐渐扩展到了基本医疗服务,甚至只有小规模人群购买的卫生保健服务。这是由于,人们对急救、住院服务的需求具有不确定性,人们能从他人得到适切的治疗从而获得健康这件事中获得极大的心理效用。在这种情况下,保证医疗服务的可及性需要有公共补助。

三、我国医疗卫生行业的税收制度选择

(一)我国医疗卫生行业的税收制度变迁

正是出于对医疗卫生行业特殊性的考虑,我国一直对其采取比较特殊的税收政策并经历了几次较大调整。

1950年,中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》,规定公私立医院诊所在一定的前提条件下免缴工商业税①。1955年,《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步完善了对医疗机构的税收优惠政策,并扩大了受惠面,将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所,而且取消了私立医院诊所的三个前提条件。也就是说,在此阶段,不论是公立还是私立的医疗机构,提供医疗卫生服务的行为都是免工商统一税的。

(二)对医疗卫生行业现行税收政策的评价

依托于我国税收制度改革的大背景,我国对医疗卫生服务的税收政策经历了统一免缴工商统一税到统一免缴营业税,到分类征收营业税,再到统一免缴营业税的转变过程。在最初,对医疗卫生服务统一免征营业税的政策能鼓励社会资本投资医疗卫生领域,有其可取之处。但是,随着增值税扩围试点的展开,交通运输和部分现代服务业范围,并于2014年8月1日在全国铺开,征收营业税的行业和范围正在迅速减少。在这种情况下,无论是对于医疗机构、患者还是对政府来讲,对医疗卫生行业继续实行免征营业税的政策都具有明显的负面作用。 对医疗机构来讲,在购买医疗器械等中间投入产品时,要缴纳销售方隐含在价格里的增值税销项税,成为医疗卫生机构的进项税,但作为营业税纳税人,无法对其进行抵扣,这实际上是把医疗机构当成医疗服务的最终消费者,承担了本应该由患者承担的税负。医疗器械等中间投入的价值是在医疗行为中持续实现的,对医院征收营业税实际上是对医疗器械转移价值的再次征税,即便营业税在实际征缴中已经予以免除。

(三)医疗卫生行业征收增值税的合理性

在新一轮税制改革的背景下,将医疗卫生行业纳入到增值税的征收范围具有诸多必要性。

首先,从增值税的概念上说,只要是生产流通环节中发生的生产和销售行为都应当属于增值税的应税范围。医疗卫生机构从事的是以医疗卫生服务为生产对象的生产活动,这一行为本就该包括在增值税的税基当中。

其次,从增值税转型和扩围的角度看,把医疗卫生服务纳入增值税符合我国税制改革的趋势和要求。我们针对增值税所推行的一系列改革的目的是尽可能扩大增值税税基,消除服务业发展中的税收制度性障碍,促进服务经济转型,调整经济结构。若对包括卫生行业在内的部分行业继续征收营业税,是对增值税税基的极大侵蚀,不利于总体的减税效果,直接违背了改革的本意。

再次,从医疗卫生行业发展的政府责任看,将医疗卫生机构纳入增值税的征税范围,不仅能避免对医疗器械等中间投入产品的重复征税问题,真正实现对卫生部门减轻税负,实现对医疗卫生部门发展的扶持,还能恢复税收对资源配置的中性作用,矫正由于中间投入代价过高而导致的卫生部门向产业链上游转移行为,减少低效率的生产扩张,符合社会发展的根本要求。

四、我国医疗卫生服务征收增值税的政策建议

由于公共卫生服务的准公共品性质,以及医疗服务信息不对称性、外部性的特殊性,再加上医疗卫生服务对社会稳定和发展的重要基础性作用,对医疗卫生服务的发展给予税收优惠或财政补贴在理论上具有正当性。我国虽然在一个相当长的时期内坚持对医疗卫生服务业采取免征营业税的政策,但随着整体税制的变革,增值税的开征、转型和持续扩围,导致医疗服务业的税收优势逐渐丧失,反而承受了比其他行业更高的税负。我们的测算也显示,增值税扩围后医疗卫生行业的税收负担不但不会缩减,反而将增加1.1%。相反,如果改征增值税,当税率在8.46%以下时,医疗卫生机构实际的税负为负值,只有征收17%以上的税率时,才会与当前的税收水平持平。现有的税收制度的确增加了医疗卫生机构的负担,这一方面不利于医疗服务业自身的发展和技术提升。另一方面,对医疗服务的刚性需求导致医疗卫生机构将过高的成本负担向消费者转移,这是医患关系持续恶化的重要原因之一,也导致政府向政府缴税的问题难以避免。在如此多的问题束缚下,我国对医疗卫生体系展开的改革难以取得实效。只有以财税改革为抓手和动力,才能改变新医改处处被动的局面,将各项政策落到实处。

基于这些考虑,本文提出以下几点改革医疗卫生行业税收制度的建议:

首先,将医疗卫生行业纳入增值税的征收范围。用增值税完全取代现有的营业税制度,让医疗卫生机构成为增值税征收的一个环节,实现医疗卫生服务中间投入增值税的应抵尽抵,使税制进一步统一。这能够减轻医疗卫生机构的负担,理顺其与上游产业和消费者的关系,从而能够规范医疗卫生机构的运作模式。

其次,在医疗卫生行业内部实行差别化的增值税税率。对于享受财政补贴、具有公共服务性质的基础性医疗卫生服务,可以采取较低税率,或者适用零税率,用这样的税收优惠支持更多的社会力量参与提供服务,保持此类服务的公益性,这符合税收的基本原则和医疗卫生体制改革的基本要求。对于医疗卫生机构自主定价提供的服务,按照服务类行业的增值税率正常征税,以此保证税收来源的稳定性,对医疗卫生部门的发展也能起到良好的促进作用。

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